Identitas Responden / Pasien :
Nama : *
Wajib Untuk Diisi
Usia (Tahun) : *
Wajib Untuk Diisi
Jenis Kelamin : *
Silahkan Pilih Salah Satu
Email atau Nomor HP : *
Wajib Untuk Diisi
Pendidikan : *
Silahkan Pilih Salah Satu
Tanggal Perawatan : *
Wajib Untuk Diisi
Kamar Rawat Inap : *
Silahkan Pilih Salah Satu

1. Kejelasan persyaratan pelayanan di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
2. Kesesuaian pelayanan dengan standar pelayanan di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
3. Keahlian petugas di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
4. Pelayanan pengaduan di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
5. Kenyamanan dilingkungan Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
6. Kemudahan prosedur pelayanan di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
7. Waktu pelayanan di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
8. Kesopanan dan keramahan yang diberikan oleh petugas di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
9. Biaya dan tarif pelayanan di Rumah Sakit ?*
Silahkan Pilih Salah Satu.
Catatan & Saran Untuk Rumah Sakit :

Silahkan Untuk Memilih Unit :